Елена

Сердце кувыркается, изгиб почечной артерии, состояние после ГЛПС

Уважаемый доктор. 3 месяца назад переболела ГЛПС, на 6 день болезни в больнице поднялось высокое давление 170 Х 100 (больше 140 никогда не поднималось, изредка реагирую на погоду), и с тех пор четвертый месяц держится, два месяца назад начались панические атаки, без причин, особенно ночью, вначале по 2 - 3 в сутки, сейчас раз в 2 дня. Пью Конкор, на его фоне атаки продолжаются, бывает просыпаюсь, пульс 150, давление 190 х 100, сердце буквально выпрыгивает. Постоянное чувство, что сердце кувыркается, падает при движениях. Из обследований - гемодинамически значимый изгиб почечной артерии без стеноза и формирующееся пустое турецкое седло с вертикальным размером гипофиза 3 мм. Жду анализ мочи на метанефрины. Однажды сахар упал до 2,2 и через день был 6,4. Есть аутоиммунный тиреоз с узлами, но гормоны щитовидки в норме, 75 - антитела к ТГ. Остальное в норме. Что посоветуете,приступы очень тяжелые, постоянные, очень снижают качество жизни.

Елена

Ответ врача

Уважаемая Елена!

Я внимательно изучил Ваше письмо. Ситуация, в которой Вы оказались после перенесенной геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), является ярким примером того, как тяжелая вирусная инфекция может запустить каскад нейроэндокринных и сосудистых поломок. Вы описываете мучительные симпато-адреналовые пароксизмы, и я понимаю, насколько критически это снижает качество жизни. С точки зрения патологической физиологии, в Вашем организме сцепились в порочный круг 3 клинические маски: гипертензивный синдром смешанного генеза, диэнцефальная (гипоталамическая) дисфункция и транзиторный гипогликемический синдром. Давайте разберем их последовательно, а затем я предложу Вам четкий план действий.

Почему ГЛПС стала спусковым крючком для гипертонического криза

ГЛПС, перенесенная Вами, это классическая модель вирусного эндотелиита. Хантавирус поражает внутреннюю выстилку сосудов почек, вызывая отек интерстиция, нарушение микроциркуляции и ишемию почечной паренхимы. На шестой день болезни, в олигурическую стадию, ишемизированная почка начинает мощный выброс ренина, запуская каскад ангиотензин-альдостероновой системы. Именно это становится причиной криза 170 на 100. Наличие у Вас гемодинамически значимого изгиба почечной артерии без стеноза служит дополнительным триггерным фактором: при движении или изменении положения тела возникает перегиб сосуда, что еще больше стимулирует юкстагломерулярный аппарат вырабатывать ренин и поднимать давление через ангиотензин второго типа.

Механизм формирования панических атак и тахикардии на фоне приема Конкора

Приступы с тахикардией 150 ударов в минуту и давлением 190 на 100, возникающие ночью или при движениях, далеко выходят за рамки обычной гипертонической болезни. Это пароксизмальная диэнцефальная буря. Дело в том, что резкое падение сахара крови до 2,2 миллимоль на литр, которое Вы зафиксировали, является мощнейшим стрессовым сигналом для гипоталамуса. В ответ на гипогликемию надпочечники выбрасывают адреналин и норадреналин. Вы принимаете Конкор, который является высокоселективным бета-1-адреноблокатором. Он блокирует рецепторы сердца, но оставляет практически нетронутыми бета-2 и альфа-рецепторы периферических сосудов. Поэтому при выбросе катехоламинов сердце не может сильно ускориться, но сосуды резко спазмируются, вызывая парадоксальный скачок давления. Ощущение "проваливания" сердца и его кувыркания часто вызваны тем, что на фоне гиперадреналинемии изгиб почечной артерии провоцирует вазовагальную реакцию блуждающего нерва, и на высоте тахикардии или при перемене позы возникает кратковременная брадикардия с последующей компенсаторной аритмией.

Роль аутоиммунного тиреоидита, гипогликемии и гипофиза в Вашем состоянии

Вы указываете на очень важную находку: формирующееся пустое турецкое седло и вертикальный размер гипофиза 3 миллиметра. Это говорит о том, что арахноидальная мембрана продавливает гипофиз, его ткань истончена. Функционально это может приводить к транзиторному дефициту адренокортикотропного гормона или гормона роста, что объясняет эпизоды глубокой гипогликемии: в норме именно кортизол и гормон роста противодействуют падению сахара. Аутоиммунный тиреоидит с нормальными гормонами и повышенными антителами к тиреоглобулину до 75 указывает на то, что щитовидная железа находится в состоянии хронического аутоиммунного воспаления, что делает Вас склонной к дистиреозу при любых перегрузках. На этом фоне любой выброс катехоламинов бьет прямой наводкой по центрам страха в амигдале, рождая паническую атаку без психологических причин. Это чистая органика, а не невроз.

Какие обследования критически необходимы прямо сейчас

Вы ждете анализ на метанефрины, это абсолютно верно и необходимо для исключения феохромоцитомы, однако в Вашей ситуации даже отрицательные метанефрины не исключают параганглиому или гиперрениновую гипертензию. Помимо этого, я бы настоятельно советовал выполнить анализ крови на уровень ренина и альдостерона в покое и после провокационной пробы с вертикализацией, суточное мониторирование артериального давления с ЭКГ для выявления ночных пиков тахикардии и пауз ритма, магнитно-резонансную томографию гипофиза с динамическим контрастированием для оценки истинного объема нейросекреторной ткани, ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий в горизонтальном и вертикальном положениях с оценкой скоростных показателей, а также непрерывное мониторирование глюкозы в течение 7 дней для отлова скрытых гипогликемий, которые могут быть триггерами ночных кризов.

Лечебная стратегия по купированию острых приступов и системной коррекции

В момент острого криза с пульсом 150 и давлением 190 на 100 Вам нужен не чистый бета-блокатор, а препарат, который одновременно блокирует альфа-рецепторы сосудов и бета-рецепторы сердца. Это может быть только назначенный врачом альфа-бета-адреноблокатор с коротким периодом полувыведения или ультракороткого действия. Такая комбинация снимет спазм почечной и периферической артерий и успокоит пульс. Поскольку кризы у Вас провоцируются падением сахара, критически важно предотвращать саму гипогликемию. Для этого необходимо дробное питание белками, сложными углеводами и жирами каждые 3 - 4 часа, а перед сном обязателен белково-жировой перекус, например творог или отварное мясо с овощами, чтобы обеспечить резерв глюконеогенеза на всю ночь. Прием быстрых углеводов категорически запрещен, так как за гипогликемией последует реактивный гиперинсулинизм и срыв вегетатики.

Системное лечение для восстановления вегетативного и нейроэндокринного равновесия

Полностью восстановить качество жизни и убрать постоянные приступы только таблетками крайне сложно. Поскольку у Вас сложился порочный круг: изгиб артерии - почечная гипертензия - гипоталамическая дисфункция - панические атаки - гипогликемия, необходима терапия, которая разорвет эту цепь на уровне центральной регуляции. В своей академической и клинической практике я часто прибегаю к инновационным консервативным методам рефлексотерапии, которые активно применяются в нашем центре Сарклиник. Такие методы, воздействуя на сегментарные и надсегментарные вегетативные центры, позволяют чрезвычайно эффективно, без дополнительной гормональной и гипотензивной нагрузки, восстановить адекватный сосудистый тонус почечных артерий, убрать избыточную симпатическую стимуляцию надпочечников и синхронизировать работу гипоталамических центров, отвечающих за уровень сахара и цикл сна-бодрствования. Это не симптоматическое подавление, а восстановление физиологической саморегуляции. Для пациента с ГЛПС в анамнезе это особенно важно, так как мы бережем переболевшие почки от избыточного метаболизма лекарственных препаратов.

Контроль гормонального фона и тиреоидной функции

Ваша щитовидная железа нуждается в особом внимании, несмотря на нормальные цифры тироксина и ТТГ. Атака антител к тиреоглобулину и наличие узлов говорят о том, что ткань железы может работать неравномерно, выбрасывая в кровь избыток гормонов в момент острого стресса или при охлаждении. Это еще один триггер сердцебиений. Я бы рекомендовал Вам динамический контроль свободного Т3 и Т4 не реже 1 раза в 2 - 3 месяца, а также выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии узлов в соответствии с международной системой оценки риска, если размер узлов превышает 1 сантиметр или они имеют гипоэхогенные признаки.

Реабилитация и возвращение качества жизни

Елена, Ваше положение сложное, оно многофакторное, но не безвыходное. Вы должны понимать, что перенесенная ГЛПС, это тяжелейший стресс для организма, и восстановление сосудистого эндотелия и центральной нервной регуляции занимает месяцы. Никаких быстрых чудес не будет, но эпизоды с пульсом 150 и давлением 190 должны быть купированы немедленно с помощью грамотной коррекции фармакотерапии, а затем, по мере стабилизации, мы можем все больше опираться на немедикаментозные и рефлексотерапевтические технологии для долгосрочного результата. Вам категорически противопоказано голодание, резкие наклоны и подъемы, длительные перерывы в пище, а также избыточное потребление стимуляторов, включая повседневное употребление крепкого чая и кофе. Сон должен быть строго в прохладном, хорошо проветриваемом помещении с приподнятым на 20 - 30 градусов изголовьем для уменьшения давления ликвора на зону пустого турецкого седла.

Держите руку на пульсе, но отпустите страх. Ваша задача сейчас не просто ждать приступа, а активно искать нейроэндокринную и сосудистую причину каждой вспышки и методично ее устранять. Если потребуется моя личная консультация или проведение курса восстановительной рефлексотерапии, Вы всегда можете обратиться в Сарклиник, где применят все необходимые инновационные методы для того, чтобы вернуть Вас к полноценной жизни. Здоровья Вам и спокойствия.