Согласие на обработку персональных данных

Индивидуальный предприниматель Печенников Владимир Геннадиевич

Фирменное наименование:

«Сарклиник»

410008, г. Саратов, ул. Большая Садовая, д. 56/64,

ОГРН № 304645428900261, ИНН 645400449602, ОКПО 0134225775

Лицензия Л041-01020-64/00313331, от 11.05.2017,

выдана Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения,

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я___________________________________________ ,

дата рождения ________________________________,

паспорт __________________________ ,

выдан _______________________________________,

код подразделения____________________________ ,

проживает (зарегистрирован): ___________________,

телефоны: ___________________________________;

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, даю и подтверждаю свое согласие на автоматизированную и неавтоматизированную обработку Сарклиник ® (ИП Печенников Владимир Геннадиевич, адрес регистрации индивидуального предпринимателя: РФ, Саратовская область, г. Саратов, ул. Большая Садовая, д. 56/64, адрес места осуществления медицинской деятельности: РФ, Саратовская обл., г. Саратов, ул. Московская, д. 152) (далее Оператор) моих и моего ребенка (лица, чьим законным представителем я являюсь):

ФИО ребенка: _______________________________ ,

дата рождения _______________________________,

паспорт (или свидетельство о рождении)__________,

выдан (о)____________________________________,

код подразделения (или регистрационный номер свидетельства о рождении)___ ,

проживает (зарегистрирован): __________________ ,

телефоны: __________________________________,

персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, возраст, даты приема, адрес проживания, контактные телефоны домашние, сотовые, мобильные, рабочие, место работы, должность, жалобы, данные анамнеза жизни и заболеваний, данные объективного осмотра, данные всех видов анализов и обследований, данные консультаций и лечения других специалистов, диагноз основной и сопутствующий, данные лечебных мероприятий, сеансов, виды проводимых лечебных и диагностических методик, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Социальном Фонде РФ (СНИЛС), паспортные данные, данные свидетельства о рождении, данные ИНН, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу иным лицам, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов). Оператор имеет право во использование своих обязательств по работе в системе ОМС, ДМС, на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с различными страховыми медицинскими организациями, Комитетом Здравоохранения Администрации Городского округа - город Саратов, и "Территориальным Фондом Обязательного медицинского страхования Саратовской области", Министерством здравоохранения Саратовской области, Министерством здравоохранения Российской Федерации с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицо, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной ______________________ 202_ г.

и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Подпись субъекта персональных данных V