Медицинская карта амбулаторного больного 2025 форма 025 у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 13 мая 2025 г. № 274н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)		Медицинская документация

		Учетная форма № 025/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ №

Дата заполнения медицинской карты: число

месяц

год

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

Дата рождения: «

г. Пол: муж. — 1, жен. — 2 Гражданство:

Документ, удостоверяющий личность:

серия

№

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации

район

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Местность: городская — 1, сельская — 2

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации
район	населенный пункт
улица		дом	строение/корпус	квартира

Местность: городская — 1, сельская — 2

Полис обязательного медицинского страхования:
дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: число	месяц	год

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному

лицу
Страховой номер индивидуального лицевого счёта:

Код меры социальной поддержки

Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента:

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона

Занятость: работает — 1, проходит военную и приравненную к ней службу — 2; пенсионер — 3, обучаю-

щийся — 4, не работает — 5, прочее — 6

Группа инвалидности
Место работы, учебы

Признан нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи: не признан — 1; признан — 2

стр. 2 ф. № 025/у

Хронические заболевания, функциональные расстройства, иные состояния, при наличии которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, наблюдающего пациента, должность, специальность

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Код по МКБ	Установленные впервые — 1, повторно — 2	Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, наблюдающего пациента, должность, специальность

Группа крови

Резус-принадлежность

антиген К1 системы Kell

иные сведения

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анаамнезе,

с указанием типа и вида аллергической реакции

Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра

на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее. Врач (должность,

специальность)

Жалобы:


Анамнез заболевания, жизни:


Объективные данные

Диагноз основного заболевания:
		код по МКБ

Осложнения:		код по МКБ
		код по МКБ

Сопутствующие заболевания		код по МКБ
		код по МКБ
		код по МКБ

Внешняя причина при травмах (отравлениях)
		код по МКБ

Группа здоровья

Диспансерное наблюдение

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего врача

		подпись

стр. 3 ф. № 025/у

Медицинское наблюдение в динамике:

Дата «	»	г.

Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)			Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка			Льготные рецепты

			Врач

Дата «	»	г.

Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)			Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка			Льготные рецепты

			Врач

Дата «	»	г.

Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)			Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка			Льготные рецепты

			Врач

стр. 4 ф. № 025/у

Этапный эпикриз




Проведенное обследование, лечение и медицинская реабилитация

Диагноз основного заболевания:
		код по МКБ

Осложнения основного заболевания:		код по МКБ
		код по МКБ

Сопутствующие заболевания		код по МКБ
		код по МКБ
		код по МКБ

Внешняя причина при травмах (отравлениях)
		код по МКБ

Рекомендации

Листок нетрудоспособности (при наличии)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего врача

подпись

Консультация заведующего отделением

Дата «

г.

Жалобы и динамика состояния




Проведенное обследование, лечение и медицинская реабилитация

Диагноз основного заболевания:
		код по МКБ

Осложнения основного заболевания:		код по МКБ
		код по МКБ

Сопутствующие заболевания		код по МКБ
		код по МКБ
		код по МКБ

Внешняя причина при травмах (отравлениях)
		код по МКБ

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию, лечению и медицинской реабилитации

Листок нетрудоспособности (при наличии)

(

дней)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением

подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего врача

подпись

стр. 5 ф. № 025/у

Врачебная комиссия

Дата «

г.

Жалобы и динамика состояния




Проведенное обследование, лечение и медицинская реабилитация

Диагноз основного заболевания:
		код по МКБ

Осложнения основного заболевания:		код по МКБ
		код по МКБ

Сопутствующие заболевания		код по МКБ
		код по МКБ
		код по МКБ

Внешняя причина при травмах (отравлениях)
		код по МКБ

Решение врачебной комиссии:

Рекомендации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) должность председателя

подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность члена комиссии

подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность члена комиссии

подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность члена комиссии

подпись

стр. 6 ф. № 025/у

Диспансерное наблюдение

Дата «

г.

Жалобы и динамика состояния




Проводимые медико-профилактические мероприятия

Диагноз основного заболевания:
		код по МКБ

Осложнения основного заболевания:		код по МКБ
		код по МКБ

Сопутствующие заболевания
		код по МКБ
		код по МКБ
		код по МКБ

Внешняя причина при травмах (отравлениях)
		код по МКБ

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность лечащего врача

подпись

Сведения о периоде нахождения в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара

Дата поступления и выписки	Наименование медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара	Диагноз, установленный медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара	Код по МКБ

Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения	Оперативное вмешательство	Код оперативного вмешательства	Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись лечащего врача

Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения	Название рентгенологического исследования	Доза облучения

стр. 7 ф. № 025/у

Результаты функциональных методов исследования:











Результаты лабораторных методов исследования: