Информированное добровольное согласие образец бланк идс

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на пациента, ребенка, образец, бланк

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

                                                             Форма

              Информированное добровольное согласие

                  на медицинское вмешательство

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"____" _____________________________________ ____ г. рождения, зарегистрированный

(дата рождения гражданина либо законного представителя)

по адресу:

__________________________________________________________________________

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

"_________" ____________________________________ ____ г. рождения, проживающего

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

по адресу:

__________________________________________________________________

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю  информированное  добровольное  согласие  на  виды медицинских

вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских

вмешательств, на которые граждане дают информированное

добровольное  согласие  при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной  помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее - виды

медицинских вмешательств, включенных  в Перечень), для получения

первичной медико-санитарной помощи/получения первичной

медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я

являюсь (ненужное зачеркнуть)

в Сарклиник ® (ИП Печенников Владимир Геннадиевич)

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником врачом Печенниковым Владимиром Геннадиевичем

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в  доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания

медицинской  помощи, связанный с ними риск, возможные варианты

медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность

развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания

медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от

одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением

случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от

21  ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации".

Сведения  о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому

(которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть

передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,

законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

в том числе после смерти:

Печенников Владимир Геннадиевич

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактный телефон)

 __________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактный телефон)

 ______________________________________________________

 (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

______________________________________________________

 (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

                                           "__" ___________ г.

                                           (дата оформления)

Также даю согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну при оказании медицинских услуг в САРКЛИНИК, врачу Печенникову Владимиру Геннадиевичу (ИП Печенников Владимир Геннадиевич, Сарклиник).

Также даю согласие на обработку любых персональных данных врачу ИП Печенникову Владимиру Геннадиевичу (ИП Печенников Владимир Геннадиевич, Сарклиник).