ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
СарКлиник®
г. Саратов, ул. Московская, 152.
+7 8452 407040
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста!
Лицензия Л041-01020-64/00313331, выдана 11.05.2017 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения
Время работы: пн-сб: с 08:00 до 20:00, вс: выходной

Информированное добровольное согласие образец бланк идс

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на пациента, ребенка, образец, бланк

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

                                                             Форма

 

              Информированное добровольное согласие

                  на медицинское вмешательство

 

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"____" _____________________________________ ____ г. рождения, зарегистрированный

(дата рождения гражданина либо законного представителя)

по адресу:

__________________________________________________________________________

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

"_________" ____________________________________ ____ г. рождения, проживающего

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

по адресу:

__________________________________________________________________

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю  информированное  добровольное  согласие  на  виды медицинских

вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских

вмешательств, на которые граждане дают информированное

добровольное  согласие  при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной  помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее - виды

медицинских вмешательств, включенных  в Перечень), для получения

первичной медико-санитарной помощи/получения первичной

медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я

являюсь (ненужное зачеркнуть)

в Сарклиник ® (ИП Печенников Владимир Геннадиевич)

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником врачом Печенниковым Владимиром Геннадиевичем

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в  доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания

медицинской  помощи, связанный с ними риск, возможные варианты

медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность

развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания

медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от

одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением

случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от

21  ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации".

Сведения  о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому

(которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть

передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,

законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

в том числе после смерти:

Печенников Владимир Геннадиевич

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактный телефон)

 __________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактный телефон)

 

 ______________________________________________________

 (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

 

______________________________________________________

 (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

 

 

                                           "__" ___________ г.

                                           (дата оформления)

Также даю согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну при оказании медицинских услуг в САРКЛИНИК, врачу Печенникову Владимиру Геннадиевичу (ИП Печенников Владимир Геннадиевич, Сарклиник).

Также даю согласие на обработку любых персональных данных врачу ИП Печенникову Владимиру Геннадиевичу (ИП Печенников Владимир Геннадиевич, Сарклиник).

Комментарии ()

Написать комментарий

Ваш email не будет опубликован. Обязательные поля отмечены символом *

Задать вопрос доктору

Оставить отзыв

Обратный звонок