Сильный запах неорганический энкопрез лечение в России

Грязные трусы, недержание кала, каломазание, энкопрез лечение в Саратове

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, были ли у Вас на практике случаи лечения неорганического энкопреза? Ребенку мальчику исполнилось 11 лет. Стойкий энкопрез, начали обследовать с 5 лет, органической паталогии не выявлено. При этом, сначала испачканные трусики прятал, а года два-три присоединилось странное - у него нет стремления при этом побежать и помыться, напротив, может спокойно при этом заниматься своими делами и у него вызывает протест когда ему говоришь, чтобы шел помыться и постирать за собой. Может даже при этом просить пойти в кафе и устроить скандал на отказ, не смотря на сильный запах при этом от него. Энкопрез встречается везде - хоть мы на отдыхе на море, хоть дома, хоть в больнице лежим, хоть в лагере, на мероприятиях - везде, т.е. это не ситуационная история. Трусики пачкает по несколько раз в день. Может помыться, и через 1,5 - 2 часа опять то же самое. Кроме того, у ребенка с детства нарушения эмоциально-волевой сферы, воровство наблюдается. Сложно принимаются к выполнению социальные нормы, проблемы с исполнительскими функциями, концентрацией внимания. Вообщем комбинированное СДВГ также есть. Врачи с 5 лет какие только нейролептики ребенку не давали, но эффекта кроме набора веса не случилось (только на расперидоне может быть месяца 1,5 пока он не перестал действовать на него из за набора веса за 1,5 месяца на 15 кг). Ребенок усыновленный, из дома малютки, на 21 день рождения. У мамы это 4-я беременность, на учете при беременности не состояла, во время беременности курила, больше данных не известно о родителях. По национальности ребенок - азербайджанец. Воспитываю его одна, папы нет, до 1,5 года помогали дедушка с бабушкой, после смерти дедушки няни помогали. Вышла на работу, когда ребенку было 3 месяца. Третий раз находится на стационарном лечении в психиатрической больнице, 2 раза был в семейном центре (в общей сложности 7 месяцев). Эффектов нет. Из-за того, что не бежит мыться сам и даже когда ему об этом говорят, врачи начали подозревать не зарождается ли у него шизофрения. Состоит на учете в ПДН из-за кражи великов и электросамокатов, случалось что воровал у меня деньги и карточку. Были ли у Вас похожие случаи? Может конечно сумбурно написала, извините. Очень жду малейшей зацепки помочь ребенку. У нас в городе Тюмени не получается. Ездили еще в реабилитационный центр в Подольске и были в детской клинической больнице. Но все пока так, как было.

Татьяна.

Ответ врача

Уважаемая Татьяна!

Благодарю Вас за доверие и за такое подробное, честное и структурированное описание ситуации. Вы проделали колоссальный путь, и Ваша настойчивость в поисках помощи для ребенка вызывает глубокое уважение. Да, в моей многолетней практике, в том числе в Сарклиник ®, ведущих клиниках страны, встречались случаи, имеющие сходные черты с историей Вашего сына, о чем свидетельствууют отзывы родителей пациентов.

Ядро проблемы - не просто энкопрез, а сочетание нескольких тяжелых расстройств. Стойкий, тотальный (по несколько раз в день) неорганический энкопрез. Отсутствие реакции на дискомфорт и социальную неприемлемость происходящего (не стремится помыться, протестует против гигиены). Это основной симптом, который выходит за рамки простого нарушения дефекации. Комбинированное СДВГ с выраженными нарушениями эмоционально-волевой сферы, исполнительных функций и усвоения социальных норм. Расстройство поведения (воровство).

Факторы, усугубляющие и объясняющие устойчивость состояния

Ранняя социально-педагогическая запущенность (дом малютки с 21-го дня жизни). Это фундаментальный фактор риска для нарушения формирования привязанности, саморегуляции и усвоения базовых социальных навыков. Высокий перинатальный риск (4-я беременность, мать не состояла на учете, курение). Это создает почву для возможных минимальных органических нарушений центральной нервной системы (ЦНС), которые не всегда видны на стандартных исследованиях, но проявляются в виде СДВГ и регуляторных нарушений. Неэффективность и даже вред предыдущей фармакотерапии. Назначение нейролептиков (рисперидона и других) при отсутствии психотической симптоматики - это серьезная терапевтическая ошибка. Их применение оправдано лишь при агрессии, которую нельзя контролировать иными способами, или при явных психотических расстройствах. Побочный эффект в виде набора веса и быстрого привыкания (толерантности) - закономерен и лишь осложняет ситуацию.

О предположении шизофрении

Отсутствие стремления к чистоте при энкопрезе - это не бред и не галлюцинации. Это может быть признаком либо глубокого расстройства привязанности и личностного развития, либо тяжелого органического поражения лобных долей мозга, отвечающих за контроль, прогноз и социальное поведение. Спешить с диагнозом шизофрении в 11 лет на этом основании преждевременно и опасно.

Основные направления для пересмотра диагноза

Исходя из описанного, наиболее вероятными представляются два взаимосвязанных уровня проблемы.

Уровень 1. Последствия тяжелой депривации и нарушенной привязанности (реактивное расстройство привязанности). Энкопрез здесь может быть как регрессом, так и способом невербального выражения внутреннего хаоса, гнева или тотального контроля над своим телом и вами. Отсутствие стыда и дискомфорта может говорить о глубоком эмоциональном отчуждении и нарушении формирования собственного "Я".

Уровень 2. Органическое расстройство личности (поведения) вследствие раннего поражения ЦНС (возможно, на фоне фетального алкогольного спектра нарушений - ФАСН, учитывая анамнез беременности). Это объясняет и СДВГ, и нарушения исполнительных функций, и трудности с усвоением социальных норм, и патологическую "невосприимчивость" к негативным последствиям.

Что необходимо сделать сейчас

1. Немедленный пересмотр лекарственной терапии. Необходима консультация с очень опытным детским психиатром, который специализируется не на психозах, а на расстройствах поведения и последствиях травмы. Задача - постепенно, под контролем, уйти от нейролептиков. Возможно, рассмотреть препараты для коррекции СДВГ (но только после тщательной оценки сердечно-сосудистого статуса), которые могут улучшить контроль над импульсами. Однако ключ - не в лекарствах.

2. Углубленное мультидисциплинарное обследование для исключения органики.

Консультация детского невролога-эпилептолога. Иногда схожие картины дают сложные формы эпилепсии (например, лобные).

Консультация медицинского генетика. Целенаправленный поиск стигм ФАСН и проведение хромосомного микроматричного анализа (ХМА) для выявления микроделеций и микродупликаций, которые могут быть причиной нарушений развития.

МРТ головного мозга с прицельной оценкой лобных долей и лимбической системы. Не стандартное "исключить объемное образование", а подробный анализ структуры.

Консультация гастроэнтеролога для окончательного исключения хронического запора и переполнения ампулы прямой кишки (даже если это было сделано, нужно повторить).

3. Смена парадигмы лечения с медицинской на психолого-педагогическую и реабилитационную. Это главное. Ребенку нужна не столько больница, сколько длительная, ежедневная, структурированная реабилитация.

Поиск специалистов (психолог, психиатр), работающих в парадигме терапии травмы привязанности (динамическая психотерапия, подходы, основанные на теории привязанности).

Внедрение максимально четкого, предсказуемого режима дня и системы внешней регуляции. Не "иди помойся", а "сейчас по расписанию время туалета и гигиены". Использование визуальных расписаний, таймеров.

Полный отказ от нотаций, стыда и наказаний за энкопрез. Это симптом, а не проступок. Ваша реакция должна быть спокойной, рутинной, как на уборку разлитого стакана воды: "Вижу, что случилось. Пора принять душ и постирать белье. Я помогу".

Работа с поведенческим терапевтом (АВА-терапия или аналоги) для формирования навыков самообслуживания и социально приемлемого поведения через систему поощрений.

Крайне важна поддержка для вас. Воспитание такого ребенка в одиночку - непосильная нагрузка. Ищите группы поддержки приемных родителей, родительские сообщества.

Татьяна, зацепка, которую Вы ищете, заключается в смене диагноза. Вероятнее всего, это не "просто энкопрез" и не начинающаяся шизофрения, а комплексное расстройство развития личности и поведения на органической и психотравматической основе. Вам нужен не очередной стационар, а команда специалистов (психиатр, невролог, психолог, поведенческий терапевт), которая будет вести ребенка амбулаторно и длительно. Рассмотрите возможность обращения в федеральные центры, специализирующиеся на помощи детям с последствиями сиротства и органическими поражениями ЦНС.

Ваша роль теперь - не искать волшебную таблетку, а стать организатором и руководителем этой комплексной реабилитации. Это титанический труд, но другого пути нет. Вы уже проявили невероятную стойкость. Теперь нужен новый, более точный стратегический план.

С уважением и верой в Ваши силы,

Заслуженный работник науки и образования,

Почетный доктор наук МАЕ,

кандидат медицинских наук

Печенников Владимир Геннадиевич