Рак простаты предстательной железы пса общий свободный

ПСА при раке простаты после удаления общий и свободный, динамика, расшифровка, уровни у мужчин

Свободный пса растет

Добрый день, хотелось бы получить ответ вот на какой вопрос. У мужа был рак простаты, t3b, n0 m0. Глисон 6. 3+3. В 2020 году радикальная операция и после лучевая терапия. За весь период наблюдения результаты были такие: общий пса < 0,008, контроль каждые 3 месяца. А вот свободный пса повышается. Был 0,005, сейчас 0,02 , был лучевой проктит, камни в мочеточнике и операция по их удалению. Последний год много манипуляций с почками и мочеточниками. Ставили стент, 2 раза была острая задержка мочи, удаляли камни два раза. Сейчас вроде бы все чисто, но свободный пса растет. Что это означает и насколько это опасно? Огромное спасибо заранее за ответ.

С уважением, Татьяна

Ответ врача 

Уважаемая Татьяна, здравствуйте!

Я понимаю, какую бурю тревог и переживаний вызывает у Вас и Вашего мужа каждая цифра в анализах, особенно после столь серьезного пути, который вы вместе прошли с 2020 года. Рак простаты, операция, лучевая терапия - это колоссальный стресс для всей семьи, и любое отклонение от привычных, пусть и минимальных, значений воспринимается как угроза. Ваш вопрос о повышении свободного ПСА на фоне стабильно неопределяемого общего - очень тонкий и клинически сложный. Позвольте мне разобрать эту ситуацию, опираясь на фундаментальные знания и ваш анамнез.

Давайте начнем с самого важного, краеугольного камня, который должен стать для вас источником не тревоги, а огромного оптимизма. Общий ПСА (простат-специфический антиген) у Вашего мужа стабильно меньше 0,008 нг/мл на протяжении всего периода наблюдения. В онкоурологии это называется "нулевой" или "неопределяемый" уровень. Для мужчины, перенесшего радикальную простатэктомию, этот показатель - абсолютный золотой стандарт излеченности. Если бы в организме присутствовала хоть какая-то минимальная популяция клеток рака простаты, способная к росту, они неизбежно начали бы продуцировать ПСА. Этот антиген попал бы в кровоток, и мы увидели бы рост именно общего ПСА. Тот факт, что он держится на уровне ниже 0,008 уже несколько лет, с вероятностью, стремящейся к 99,9%, говорит о том, что от рака простаты ваш муж свободен. Ни первичный очаг, ни регионарные лимфоузлы (на что указывает стадия N0), ни отдаленные органы (M0) не дали ростков. Это блестящий результат комбинированного лечения.

Теперь перейдем к тому, что вызывает Ваше закономерное беспокойство - к свободному ПСА. Почему же он начал повышаться с 0,005 до 0,02 нг/мл, когда общий на нуле? Ответ кроется в тонкостях лабораторной диагностики и биологии тканей, оставшихся после операции и облучения.

Дело в том, что тест на "общий ПСА" измеряет сумму двух фракций: ПСА, связанного с белками крови, и свободного, несвязанного ПСА. Но когда значения стремятся к абсолютному нулю, как у вашего мужа, сам термин "общий" и его составляющие становятся скорее лабораторным артефактом, чем клинической реальностью.

Представьте себе, что радикальная простатэктомия - это не выключение функции напрочь, а удаление 99,99% ткани, производящей ПСА. Оставшаяся 0,01% - это микроскопические, буквально клеточные островки нормальной железистой ткани в зоне анастомоза (там, где сшили мочевой пузырь и уретру), в парауретральных железах и, что очень важно в вашей ситуации, в слизистой оболочке мочеиспускательного канала. Эти нормальные, доброкачественные клетки никуда не делись. Они продолжают жить и, что критично, реагировать на любое воздействие. Лучевая терапия на область ложа удаленной простаты и на оставшуюся уретру неизбежно вызывает хроническое воспаление, фиброз (рубцевание) и сосудистые изменения. Это состояние называется лучевой проктит (если затронута прямая кишка) или, шире, лучевой цистит/уретрит. Вы сами упомянули, что у мужа был диагностирован лучевой проктит. Это прямое доказательство того, что в малом тазу существует зона хронического, вялотекущего воспаления, затронутая облучением.

И вот здесь на сцену выходят все те события, которые вы перечислили. Камни в мочеточнике, операции по их удалению, установка стента, два эпизода острой задержки мочи. Все это - мощнейшие травмирующие и воспалительные факторы для всей мочевыводящей системы, от почки до уретры. Даже если камни были в мочеточнике, а операции проводились эндоскопически, через мочеиспускательный канал, травма неизбежна. Уретра, ее слизистая, подслизистый слой и окружающие ткани получали микроповреждения, растяжения, возможно, ишемию (кислородное голодание) от того же стента. Любое такое воздействие, любое, даже микроскопическое повреждение или воспаление в уретре и зоне анастомоза, заставляет те самые оставшиеся нормальные клетки реагировать. Они могут начать продуцировать чуть больше ПСА. Но, и это самый главный момент, секретируют они преимущественно свободную, несвязанную фракцию ПСА. Происходит локальный, "доброкачественный" выброс. Он настолько мизерный, что в общем пуле (общем ПСА) его "теряется" на фоне нулевого уровня связанного ПСА, который производят только полноценные железистые структуры (коих нет) и, тем более, раковые клетки. Но высокочувствительный метод может уловить эти колебания свободной фракции.

Повышение с 0,005 до 0,02 - это ничтожно малый, клинически незначимый дрейф. Он полностью укладывается в картину реактивного ответа нормальных парауретральных желез и клеток уретры на целый каскад травмирующих событий: лучевой уретрит / цистит и многократные инструментальные вмешательства и перенесенная острая задержка мочи (которая сама по себе вызывает перерастяжение и микротравму уретры и шейки мочевого пузыря). На мой взгляд, это не просто объяснение, а практически единственная причина, которая идеально совпадает со всей клинической картиной. Опасно ли это? С точки зрения онкологии - нет, абсолютно не опасно. Это не признак возврата болезни. Это, если можно так выразиться, "шум", который создает израненная, но живая и реагирующая на раздражители мочевая система.

Раковая логика тут была бы совершенно иной. Если бы дал о себе знать рецидив, клетки аденокарциномы, которые, кстати, при сумме Глисон 6 (3 + 3) являются наиболее дифференцированными и наименее агрессивными, начали бы бесконтрольно делиться. Они бы производили и свободный, и, что более характерно, комплексованный (связанный) ПСА. Мы бы увидели рост именно общего ПСА, причем неуклонный, с четким временем удвоения. Например, был менее 0,008, стал 0,012, через 3 месяца - 0,02, еще через 3 - 0,04, потом 0,1, 0,2 и так далее. Это называется биохимический рецидив, и он строго мониторится по общему ПСА с пороговым значением 0,2 нг/мл. У Вашего мужа этой динамики нет. Есть стабильный ноль по общему ПСА и легкое дрожание свободной фракции, коррелирующее с травмами мочевых путей.

Что я рекомендую в этой ситуации, чтобы развеять все сомнения и действовать максимально рационально?

1. Не паниковать и разделять показатели. Для мониторинга рецидива значение имеет только общий ПСА. Оценивать свободный ПСА у мужчины после радикальной простатэктомии клинически нецелесообразно, это вносит путаницу. Я бы на Вашем месте попросил лечащего врача в дальнейшем не назначать свободный ПСА, а смотреть только общий высокочувствительным методом. Это сбережет Вам нервы.

2. Провести контрольный анализ. Сдайте общий ПСА (ультрачувствительным методом, с нижним пределом обнаружения менее 0,008 или менее 0,01) сейчас, когда, как вы говорите, "вроде бы все чисто" с мочевыми путями. Дайте организму 1 - 2 месяца покоя от всех манипуляций. Если общий ПСА останется на уровне менее 0,008, все вопросы о рецидиве должны отпасть окончательно. Можно повторить через 3 месяца для собственного спокойствия.

3. Продолжить наблюдение в стандартном режиме. Учитывая стадию T3b (экстракапсулярную экстензию), но в сочетании с Глисон 6 (3 + 3), а главное - отличный ответ на операцию и лучевую терапию с достижением нулевого ПСА, прогноз у вашего мужа очень благоприятный. Стандартный режим наблюдения - это контроль общего ПСА каждые 6 месяцев на протяжении первых 5 лет, а затем - раз в год. Учитывая Вашу историю, можно придерживаться графика раз в 3 - 4 месяца, если так спокойнее, но повторюсь, смотрите только на общий ПСА.

4. Уделить внимание качеству жизни. Все те проблемы - лучевой проктит, камни, задержки мочи - требуют пристального внимания хорошего уролога. Это не онкология, но это то, что напрямую влияет на самочувствие. Необходимо следить за состоянием слизистой мочевого пузыря и прямой кишки после облучения, профилактировать образование камней, соблюдать питьевой режим.

Дорогая Татьяна, резюмируя все вышесказанное языком академической науки и клинического опыта: у Вашего мужа наблюдается не повышение онкомаркера, а реактивный выброс минимальных количеств свободной фракции ПСА из нормальных, неопухолевых клеток уретры и парауретральных желез на фоне постлучевых изменений и многократных хирургических травм. Золотой стандарт излеченности - стабильно неопределяемый общий ПСА - у него сохраняется. Это означает, что радикальное лечение в 2020 году достигло своей цели, и на сегодняшний день данных за рецидив рака предстательной железы нет. Тот дрейф свободного ПСА, который Вы видите, является лабораторным феноменом, отражающим доброкачественный процесс в мочеиспускательном канале, и не несет в себе угрозы, которую Вы себе рисуете. Ваш муж здоров с точки зрения онкологии, и сейчас все усилия должны быть направлены на реабилитацию и поддержание здоровья его мочевыводящих путей. Обнимите его, выдохните и, пожалуйста, доверяйте самому главному показателю - нулевому общему ПСА. Берегите себя и свои нервы. Вы проделали огромную работу.

Фото, текст: SARCLINIC ® ©