Отек Квинке на антигипертензивные препараты что делать

Скорая помощь, отек Квинке, принимала сначала Лористу, затем Амлодипин, сейчас Лерканидипин, Бисопролол и Индапамид

10 лет принимаю сначала Ларисту, затем Амлодипин, сейчас лерканадипин + бисопролол и индопамид. Почти сразу начались приступы отек Квинке с периодичностью раз в месяц, чаще в вечернее и ночное время. Отек языка. Вызывала скорую. Потом приспособилась, на начальной стадии ставила в/м 5 кубиков диксаметазона. Постепенно приступ проходил. Если нет, вызывала скорую. С гипертензией наблюдаюсь у терапевта, была у аллерголога (я аллергик с со стажем более 50 лет). Но на это серьезно не обращают внимание, ведь у них я бываю не в момент приступа. Какие препараты от давления можно мне принимать?

Мария

Ответ врача

Уважаемая Мария!

Я внимательно изучил Вашу историю. Ситуация, которую Вы описываете, крайне серьезна и требует не просто смены препарата, а пересмотра всей парадигмы лечения артериальной гипертензии. Рецидивирующий ангионевротический отек (отек Квинке) с локализацией на языке - это жизнеугрожающее состояние, поскольку отек корня языка и гортани в любой момент может привести к асфиксии. То, что Вы научились купировать приступы дексаметазоном, безусловно, сохраняло Вам жизнь все эти годы, но современная медицина располагает возможностями сделать Ваше лечение безопасным и прогнозируемым, избавив от этих ежемесячных страданий.

Давайте разберем проблему системно, опираясь на клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ и Российского кардиологического общества.

Причинно-следственная связь: почему это происходит?

Основной момент в Вашем анамнезе - хронология. Вы пишете: "Почти сразу начались приступы". Здесь врачу важно уточнить: после назначения какого именно препарата это случилось впервые? С высокой долей вероятности триггером мог стать Лориста (лозартан).

Как вы знаете, ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл и др.) являются классической причиной лекарственного ангиоотека. Механизм связан с накоплением брадикинина. Долгое время считалось, что блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), к которым относится лозартан (Лориста), не влияют на уровень брадикинина и потому безопасны. Однако современная наука и клинические наблюдения, обобщенные в рекомендациях ESC/ESH по лечению артериальной гипертензии 2018 года и отечественных протоколах, подтверждают: БРА также способны вызывать ангионевротический отек, хотя и с меньшей частотой. Более того, у пациентов, однажды перенесших отек на иАПФ, переход на БРА в 2 - 8% случаев приводит к рецидиву.

В вашей текущей схеме (Лерканидипин + Бисопролол + Индапамид) препаратов из группы РААС нет, но приступы продолжаются. Это говорит нам о двух возможных сценариях.

1. Сенсибилизация и "срыв" толерантности. Организм, спровоцированный когда-то Лористой, перешел в состояние гиперреактивности. Теперь приступ может запускаться другими, порой неспецифическими факторами (стресс, пищевые продукты, микротравмы), а сама гипертония и колебания сосудистого тонуса могут поддерживать этот порочный круг.

2. Маскирующий фактор текущей терапии. Хотя для Лерканидипина и Бисопролола ангиоотек языка крайне нетипичен, полностью исключать их роль нельзя. Особого внимания заслуживает Индапамид. Он относится к сульфонамидным производным. Учитывая Ваш 50-летний аллергологический стаж, нельзя исключать перекрестную реакцию на сульфонамидную группу, которая может проявляться не крапивницей, а именно отеком Квинке в вечернее и ночное время (циркадные колебания иммунной системы).

План действий: не заменять, а строить заново

Нам нельзя просто "выкинуть" один препарат и вставить другой. Нужно создать комбинацию, абсолютно нейтральную для брадикининовой и тучноклеточной систем. Главный принцип, которого мы будем придерживаться согласно российским клиническим рекомендациям "Артериальная гипертензия у взрослых" (2020): исключение всех препаратов, действующих на РААС (иАПФ, БРА, Алискирен, Сакубитрил / Валсартан - для Вас под абсолютным запретом).

Возможные компоненты Вашей новой схемы

У нас остается 3 основных "столпа" терапии, к которым мы можем добавить четвертый или пятый компонент.

1. Антагонисты кальция (АК).

Это база Вашей терапии. Лерканидипин или Амлодипин Вы переносили. С точки зрения ангиоотека - это самый безопасный класс. Лерканидипин даже предпочтительнее, так как реже вызывает периферические отеки голеней (которые Вы по ошибке можете принять за начало Квинке, раскручивая тревогу).

Совет: продолжить прием Лерканидипина в адекватной дозе.

2. Бета-адреноблокаторы (БАБ).

Бисопролол - высокоселективный препарат. Он не влияет на брадикинин и редко вызывает анафилактоидные реакции. Здесь есть важный нюанс: неселективные БАБ могут утяжелять течение анафилаксии, но к селективным (бисопролол, небиволол) это относится в минимальной степени.

Совет: при хорошей переносимости и контроле ЧСС Бисопролол можно сохранить.

3. Диуретики: необходима замена.

Индапамид необходимо отменить. Взамен мы можем использовать:

Торасемид (петлевой диуретик). Современный препарат с дополнительным антиальдостероновым эффектом, не содержащий сульфонамидной группы, вызывающей перекрестные реакции с сульфаниламидами (хотя мнения о перекрестной аллергии разнятся, риск в разы ниже).

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Эплеренон или Спиронолактон. Это был бы мой выбор №1 для Вас. Эти препараты блокируют альдостерон, обладают мощным органопротективным действием и не имеют отношения к ангиоотеку. Единственный нюанс - контроль калия.

4. Агонисты имидазолиновых рецепторов.

Моксонидин. Прекрасно снижает тонус симпатической нервной системы, что особенно важно при ночных подъемах давления и тревожности, сопровождающей ожидание приступа. Абсолютно безопасен в плане ангиоотека. Очень часто мы забываем об этом классе, а для Вашей ситуации он словно создан.

5. Альфа-адреноблокаторы.

Доксазозин. Старый, проверенный препарат. В утренние и ночные часы, когда активна симпатическая система, он работает отлично. Может быть препаратом резерва.

Практическая схема, которую я выношу на консилиум с Вашим лечащим врачом

Переход должен быть плавным, под контролем дневника давления (утро / вечер).

Шаг 1: Отмена триггера. Полностью отменяем Индапамид.

Шаг 2: Основа. Лерканидипин (например, 10 мг) + Бисопролол (в Вашей текущей дозе) + Эплеренон 25 - 50 мг утром (под контролем калия через 7 дней).

Шаг 3: Контроль ночного давления и нейро-гуморальной бури. Добавляем Моксонидин (например, 0,2 мг на ночь). Он обеспечит мягкое снижение давления в вечерние и ночные часы, снизив вероятность отека.

Шаг 4: Если давление не достигло цели. Рассмотреть замену Бисопролола на Небиволол (обладает дополнительным вазодилатирующим свойством за счет синтеза NO, но осторожно, редко может провоцировать отек) или усиление диуретической терапии Торасемидом (2,5 - 5 мг утром).

Необходимость углубленного обследования

Уважаемая Мария, в Вашей ситуации жизненно необходимо дообследование у аллерголога-иммунолога не в момент "покоя", а с прицельным поиском причины.

Вам необходимо исключить:

Наследственный ангиоотек (НАО). Если приступы не сопровождаются крапивницей (волдырями) и не отвечают на антигистаминные, а только на дексаметазон или свежезамороженную плазму - это подозрительно в отношении НАО I, II или III типа. Анализ на С1-ингибитор и компоненты комплемента - обязателен.

Приобретенный дефицит С1-ингибитора.

Самопомощь: коррекция экстренной терапии

Ставить внутримышечно 5 кубиков Дексаметазона без врача - это огромный риск инфицирования, некроза тканей и резких скачков давления. Гормон купирует отек, но не продлевает жизнь, если отек уже перешел на гортань.

Обсудите с врачом выписку рецепта на оригинальный Икатибант (антагонист брадикининовых рецепторов) или ингибитор С1-эстеразы, если подтвердится брадикининовый характер отека. Также в качестве средства "первого шага" при отеке языка (при сохраненном глотании) безопаснее использовать буккальную или сублингвальную форму, но пока, увы, в РФ распространена инъекционная форма помощи.

Я понимаю Ваше отчаяние от того, что врачи не видят Вас в момент криза. Но поверьте, рецидивирующий отек языка - это состояние, которое лечится не просто "давлением", а выверенной тактикой исключения триггеров. Попросите направление в федеральный центр аллергологии или кардиологический центр с аллергологом в штате. Ваш случай - мультидисциплинарный.

Никаких "Лорист", "Валсартанов" и даже "Эналаприлов" в Вашей жизни быть больше не должно никогда. Стройте терапию на антагонистах кальция, современных диуретиках (эплеренон / торасемид) и агонистах имидазолиновых рецепторов. Будьте здоровы и не оставайтесь с этой проблемой один на один.

Данный совет НЕ является медицинской консультацией, а просто мысли по Вашему вопросу. Все вопросы, связанные с лечением нужно обсуждать лично со своим лечащим врачом!!!

Советы в интернете - это НЕ медицинская услуга.