Какой сартан лучше при подагре и гипертонии лозартан телмисартан

Гипертоническая болезнь, замена ингибитора АПФ на сартан у мужчины с гипертонией, ожирением, повышенным сахаром и подозрением на подагру

Здравствуйте! У мужа (59 лет, сахар повышен, вес 105 кг, рост 185), гипертоническая болезнь (ГБ ) 2 стадии с 27 лет, принимал множество препаратов, (в том числе Лозап), но АД не снижали, уже лет 10 - 15 принимает ингибиторы АПФ, последние года - Ко-Перинева. Воспалился палец на ноге, при жаркой погоде - похоже на подагру. Думаем перейти на сартаны с большой дозировкой для уменьшения диуретического эффекта и выведения мочевой кислоты. Подскажите, пожалуйста, какой именно препарат оптимален? Или нет большой разницы в поколениях?

Татьяна

Сартаны при гиперурикемии и подагре: выбор препарата, дозировки, комбинации, как перейти с Ко‑Перинева на сартаны, чтобы снизить давление и не спровоцировать подагру

Уважаемая Татьяна, благодарю за доверие и подробное описание ситуации. Ваш вопрос лежит на стыке кардиологии, эндокринологии и ревматологии.

Клинический портрет пациента и факторы, определяющие выбор терапии

Ваш супруг имеет сочетание артериальной гипертензии второй стадии с длительным анамнезом, сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе (вы указали, что сахар повышен), ожирения (индекс массы тела около 30 кг/м2, что соответствует первой степени ожирения) и острого воспаления пальца стопы, клинически напоминающего подагрический артрит. Каждый из этих компонентов усугубляет течение остальных, формируя порочный круг кардиометаболического синдрома. Высокое артериальное давление способствует поражению почек, что снижает выведение мочевой кислоты. Гиперурикемия, в свою очередь, откладывается не только в суставах, но и в сосудистой стенке, активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и провоцирует эндотелиальную дисфункцию, что еще больше повышает давление. Инсулинорезистентность усиливает реабсорбцию уратов в проксимальных канальцах, а некоторые препараты, применяемые для снижения давления, дополнительно задерживают мочевую кислоту.

Длительный прием Ко-Перинева, содержащего периндоприл и индапамид, с высокой вероятностью внес вклад в развитие гиперурикемии. Периндоприл, как и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, обладает мягким урикозурическим действием, но оно не перекрывает задерживающий эффект тиазидоподобного диуретика индапамида. Индапамид в дозе 1,25 - 2,5 мг, хоть и в меньшей степени, чем гидрохлортиазид, повышает реабсорбцию мочевой кислоты, что со временем привело к насыщению синовиальной жидкости уратами и, вероятно, спровоцировало подагрический приступ. В пользу подагры говорит острое начало, локализация на пальце стопы, связь с жаркой погодой, когда на фоне дегидратации концентрация уратов в крови возрастает.

Таким образом, перед нами пациент, которому нужна надежная антигипертензивная защита, но без негативного влияния на пуриновый обмен. Вы абсолютно правы, рассматривая сартаны как альтернативу. Эта группа препаратов, блокаторы рецепторов ангиотензина второго типа, не только не ухудшает, но у ряда представителей улучшает выведение мочевой кислоты.

Почему сартаны оптимальны при сопутствующей подагре и метаболическом синдроме

Сартаны избирательно блокируют рецепторы ангиотензина второго типа, не влияя на деградацию брадикинина, поэтому кашель, часто ограничивающий применение ингибиторов АПФ, практически не встречается. Их антигипертензивная эффективность сопоставима с ингибиторами АПФ, а по органопротективным свойствам они не уступают, а в некоторых аспектах превосходят предшественников. Для пациента с метаболическим синдромом особенно ценна способность сартанов повышать чувствительность тканей к инсулину, снижать активность симпатоадреналовой системы и уменьшать оксидативный стресс.

Что касается влияния на уровень мочевой кислоты, то здесь между разными сартанами существуют принципиальные различия. Лозартан является единственным блокатором рецепторов ангиотензина, который доказанно ингибирует уратный транспортер URAT1 в проксимальных канальцах почек, снижая реабсорбцию мочевой кислоты. Этот эффект дозозависим, не связан с блокадой ангиотензиновых рецепторов и не воспроизводится другими сартанами в клинически значимой степени. В многочисленных исследованиях, включая знаменитое исследование LIFE, лозартан снижал уровень мочевой кислоты на 20 - 50 мкмоль/л и уменьшал риск подагрических атак. Терапевтический урикозурический эффект лозартана проявляется при дозе 50 мг и нарастает при 100 мг. Это делает его препаратом выбора у гипертоников с подагрой или бессимптомной гиперурикемией.

Однако лозартан имеет относительно короткий период полувыведения и несколько уступает другим сартанам по продолжительности действия, что требует строгого соблюдения режима приема. Второй важный кандидат - телмисартан. Он самый длительно действующий сартан, обеспечивает стабильный 24-часовой контроль давления, обладает наилучшей жирорастворимостью и проникновением в ткани. Уникальная особенность телмисартана - способность частично активировать ядерные рецепторы PPAR-гамма, что улучшает инсулиночувствительность, снижает уровень глюкозы и триглицеридов, оказывает противовоспалительный эффект. При ожирении и сахарном диабете это дает дополнительные преимущества. Телмисартан не снижает уровень мочевой кислоты напрямую, но и не повышает его, а за счет улучшения функции эндотелия и уменьшения инсулинорезистентности может опосредованно способствовать снижению урикемии.

Азилсартана медоксомил - наиболее мощный по антигипертензивной силе сартан, превосходящий по эффективности даже телмисартан. Он обеспечивает быстрое и выраженное снижение давления, что важно при длительной неконтролируемой гипертензии. Кандесартан и валсартан занимают промежуточное положение, не обладая урикозурическим действием, но доказав свою эффективность при сердечной недостаточности и нефропротекции. Ирбесартан и эпросартан также не имеют значимых преимуществ в обсуждаемой ситуации.

Таким образом, с точки зрения клинических рекомендаций Минздрава России по артериальной гипертензии 2020 - 2024 годов и рекомендаций по ведению пациентов с подагрой, опубликованных Ассоциацией ревматологов России, при сочетании гипертонической болезни с гиперурикемией и подагрой препаратом выбора является лозартан. Но выбор между лозартаном и телмисартаном зависит от того, какой фактор мы считаем ведущим. Если требуется максимальная метаболическая защита и круглосуточный контроль давления при ожирении и диабете, предпочтение может быть отдано телмисартану. Если же на первом плане стоит необходимость активного снижения уровня мочевой кислоты и профилактика повторных атак подагры, то лозартан выглядит обоснованнее.

Какую дозу выбрать и нужно ли комбинировать

Ваш супруг принимает Ко-Перинева, в которой содержится 4 мг периндоприла и 1,25 мг индапамида, либо, что чаще, 8 мг периндоприла и 2,5 мг индапамида. Если артериальное давление на этом лечении остается повышенным, монотерапия сартаном в стандартной дозе может оказаться недостаточной. Согласно клиническим рекомендациям, при неэффективности одного препарата следует переходить к комбинации, причем предпочтительна комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с антагонистом кальция или тиазидоподобным диуретиком. Однако тиазидоподобные диуретики нам нужно исключить из-за подагры. Остается комбинация сартана с антагонистом кальция, которая является одной из наиболее рациональных, усиливает гипотензивный эффект и метаболически нейтральна. Амлодипин, особенно в виде S-амлодипина, или лерканидипин могут быть хорошим дополнением. Комбинация лозартана с амлодипином не только эффективно снижает давление, но и нивелирует периферические отеки, иногда возникающие при приеме амлодипина, за счет венодилатирующего действия лозартана. Если же мы выбираем телмисартан, его комбинация с амлодипином также превосходна, поскольку оба препарата обеспечивают длительный контроль давления.

Дозировка лозартана для достижения урикозурического эффекта должна быть не менее 50 мг в сутки, а оптимально 100 мг. Начинать можно с 50 мг, контролируя уровень мочевой кислоты через 2 - 4 недели. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг в один прием. Телмисартан назначается в дозе 40 - 80 мг однократно утром. Амлодипин добавляют, начиная с 2,5 - 5 мг, с возможным повышением до 10 мг в сутки. Вместо амлодипина можно рассмотреть лерканидипин в дозе 10 - 20 мг, который еще реже вызывает отеки.

Тактика лечения подагрической атаки и снижения мочевой кислоты

Острое воспаление пальца требует немедленного купирования. Согласно российским рекомендациям, препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные средства в полной дозе, например, эторикоксиб 90 мг один раз в сутки или напроксен 500 мг дважды в сутки под прикрытием ингибитора протонной помпы. При недостаточном эффекте или противопоказаниях к нестероидным противовоспалительным средствам применяют колхицин. Одновременное назначение аллопуринола в острую фазу не рекомендовано, так как резкое снижение урикемии может спровоцировать обострение. После купирования артрита, через 2 - 4 недели, необходимо определить уровень мочевой кислоты в крови и, если он превышает 360 мкмоль/л, начать уратснижающую терапию аллопуринолом или фебуксостатом под контролем показателей. Сартан с урикозурическим действием может органично вписаться в эту схему, позволяя снизить дозу специфических гипоурикемических средств и уменьшить риск их побочных эффектов.

Образ жизни и немедикаментозные вмешательства

Параллельно с медикаментозной коррекцией следует скорректировать диету с ограничением пуринов (исключить красное мясо, субпродукты, пиво, сладкие газированные напитки), увеличить потребление овощей, молочных продуктов низкой жирности, цельнозерновых продуктов. Питьевой режим для взрослого мужчины с массой тела 105 кг должен составлять не менее 2,5 л в сутки при отсутствии почечной недостаточности. Снижение веса на 5 - 10% способно существенно уменьшить урикемию и улучшить чувствительность к инсулину. Физическая активность умеренной интенсивности не менее 150 минут в неделю обязательна, если нет противопоказаний со стороны суставов в период ремиссии.

Что касается рефлексотерапии и дополнительных методов, в Сарклиник накоплен положительный опыт коррекции артериальной гипертензии и метаболического синдрома с помощью аппаратных и неаппаратных рефлексотерапевтических методик. Микротоковая рефлексотерапия, лазеропунктура и другие виды воздействия способствуют нормализации вегетативной регуляции сосудистого тонуса, улучшению микроциркуляции, снижению симпатической гиперактивности. Это не заменяет базовую терапию, но может уменьшить потребность в дозах препаратов и повысить качество жизни. Учитывая стаж и авторитет врача Печенникова В. Г., его комплексные программы реабилитации заслуживают внимания.

Резюмируя, я бы рекомендовал следующее

1. Заменить Ко-Перинева на лозартан в дозе 50 - 100 мг в комбинации с амлодипином 5 - 10 мг либо на телмисартан 80 мг с амлодипином, сделав выбор в пользу лозартана при доказанной гиперурикемии и подагре.

2. Острый артрит купировать нестероидным противовоспалительным препаратом или колхицином.

3. Через месяц после купирования подагрической атаки выполнить анализ на мочевую кислоту и, при показаниях, начать аллопуринол под контролем ревматолога.

4. Энергично модифицировать образ жизни.

Переход с ингибитора АПФ на сартан одномоментный, специальной отмены не требуется, кроме контроля давления в первые дни. Уровень калия и креатинина необходимо проверить через 1 - 2 недели после замены. С учетом ожирения и сахарного диабета желательно достичь целевого давления менее 130/80 мм рт. ст., как рекомендовано для пациентов высокого риска.

Желаю вашему супругу скорейшего выздоровления и стойкой ремиссии. Помните, что любое изменение терапии должно проводиться под наблюдением лечащего врача. Если понадобятся уточнения, спрашивайте, я на связи.